| ZOOMの使用について* |
はじめて使う
仕事で使っている
たまに使っている
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申込者様のお名前(漢字)*
例)岩手 太郎(苗字と名前の間にスペースを入れる) |
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申込者様のお名前(かな)*
例)いわて たろう(苗字と名前の間にスペースを入れる) |
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| Mail（半角）* |
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| Mail 確認（半角）* |
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| 連絡のつく電話番号* |
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面会されたい入院患者さんのお名前(漢字)*
例)岩手 太郎(苗字と名前の間にスペースを入れる) |
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| 面会したい入院患者さんの生年月日* |
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| 面会したい入院患者さんとのご関係* |
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| 入院病棟職種 * |
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| 希望日(当面は木曜日、金曜日になります) * |
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| 希望時間 * |
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