岩手県立中央病院ZOOMによる面会申込フォーム

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ZOOMの使用について*	はじめて使う 仕事で使っている たまに使っている
申込者様のお名前(漢字)* 例)岩手　太郎(苗字と名前の間にスペースを入れる)
申込者様のお名前(かな)* 例)いわて　たろう(苗字と名前の間にスペースを入れる)
Mail（半角）*
Mail 確認（半角）*
連絡のつく電話番号*
面会されたい入院患者さんのお名前(漢字)* 例)岩手　太郎(苗字と名前の間にスペースを入れる)
面会したい入院患者さんの生年月日*
面会したい入院患者さんとのご関係*
入院病棟職種 *	選択してください 4東 4西 5東 5西 　　　　　 6東 6西 　　　　　 7東 7西 　　　　　　8東 　　　　　 8西 9階 　　　　　 ICU HCU
希望日(当面は木曜日、金曜日になります) *	選択してください 　　　　　 4月18日(木) 　　　　　　4月19日(金) 4月25日(木) 4月26日(金) 5月2日(木) 　　　　　　5月9日(木) 5月10日(金) 5月16日(木) 5月17日(金) 　　　　　　5月23日(木) 5月24日(金) 　　　　　　5月30日(木) 　　　　　 5月31日(金) 6月6日(木) 　　　　　 6月7日(金) 6月13日(木) 　　　　　 6月14日(金)
希望時間 *	選択してください 14時～14時30分 14時30分～15時 15時～15時30分 15時30分～16時

【お問い合わせ等ありましたらご記入ください】

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